2022年7月28日13時30分許，位于寧波市北侖區新碶街道天目山路9號的寧波潤升智能科技有限公司在使用沖壓機作業時發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

寧波市公安局北侖分局于2022年7月28日對事故相關人員蔡康樂涉嫌過失致人死亡罪刑事立案。刑事程序終結后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及《北侖區生產安全事故報告和調查處理若干規定》等規定，寧波市北侖區人民政府成立了由區應急管理局、公安分局、區總工會、新碶街道辦事處等單位相關負責人員組成，并邀請區監察委員會參加的事故調查組，展開事故調查。通過現場勘查、調查取證、綜合分析，事故調查組現已查明事故原因，認定事故性質，提出對有關責任單位、責任人員的處理建議和整改防范措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位及現場勘驗情況

（一）事故單位情況

寧波潤升智能科技有限公司（以下簡稱潤升公司），成立日期2017年1月19日，法定代表人李丹，注冊資本5000萬元，原注冊地（事故發生地）：新碶街道天目山路9號，現住所地原為浙江省寧波市北侖區新碶南海路1號1幢1號1層-1，經營范圍：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；汽車零部件研發；通信設備制造；模具制造；五金產品制造等。

（二）現場勘驗情況

事故場所位于潤升公司沖壓車間西側，涉事龍門壓力機型號JM36-400，生產廠商為揚力集團股份有限公司，出廠日期為2021年7月，編號5521508，公稱力4000千牛。截至事故發生前，該臺設備左右兩側安裝有安全限位光柵，但未正常使用，人員在光柵內側時沖壓機可正常運行。沖壓機操作臺上有一張鋁制沖壓零件，作業人員位置后方放置有一臺傳送帶，傳送帶下有大量血跡，沖壓機控制器位于作業臺右側。

二、事故經過及救援情況

2022年7月28日下午13時整，潤升公司沖壓車間結束午休正常開展作業，操作工蔡康樂與羅東坡使用沖壓A線西側第一臺龍門壓力機進行作業。作業時羅東坡從身后傳送帶上取出鋼板，將鋼板放入壓力機中，之后蔡康樂與羅東坡二人俯身進入壓力機使用鉚釘將鋼板固定，固定好后，蔡康樂操作身旁控制器使壓力機下壓，沖壓結束后蔡康樂將鋼板取出放回身后傳送帶。

現場監控顯示，下午13時35分，羅東坡從傳送帶取出鋼板并放入壓力機中，蔡康樂隨即與羅東坡二人使用鉚釘俯身進入壓力機進行固定，蔡康樂將自身一側的鉚釘固定好后身體抽出，羅東坡還未結束固定操作，上身依舊處在壓力機正下方，此時蔡康樂未注意羅東坡作業情況，轉身按下身旁壓力機控制器開關，壓力機隨即下壓，將上半身還處在壓力機內部的羅東坡擠壓，羅東坡當場倒地，頭部嚴重損傷。車間工人發現后立即報告潤升公司主要負責人李丹，李丹隨即撥打120急救電話并報警。經120急救人員與法醫鑒定，羅東坡當場死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況。事故造成1人死亡，死者羅東坡，男，1993年10月5日生，漢族，戶籍地陜西省安康市漢陰縣漩渦鎮群英村八組。

（二）直接經濟損失。事故造成直接經濟損失人民幣118萬元（不含事故罰款）。

四、事故原因

（一）直接原因

蔡康樂操作壓力機突然下壓，將正在壓力機內進行零件固定作業的羅東坡擠壓致死。

（二）間接原因

潤升公司未依法正確履行安全生產主體責任。

一是公司安全生產責任制落實不力。公司總經理、設備負責人、車間主任、一線沖壓操作工車等均未有效落實崗位安全職責，為提高生產效率，安排兩人共用一臺沖壓機，限位光柵長期裝而不用，放任設備帶病運行。二是制定本單位安全生產規章制度和操作規程不力，人員作業安排不合理，安全光柵未正常使用，未對沖壓機的使用安全進行嚴格規范。三是公司安全生產教育和培訓不到位，員工安全意識淡薄，對設備運行的風險認識不足，盲目作業。三是未有效落實隱患排查治理工作，日常隱患排查開展不深入，未對沖壓機安全限位光柵失效的安全隱患及時采取有效管控措施。

五、事故性質

根據事故原因分析，事故調查組認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）事故相關人員責任及處理建議

1.羅東坡，沖壓機操作工。安全意識缺乏，進入沖壓機內部后未注意作業環境安全，對事故發生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，建議免予追究。

2.蔡康樂，沖壓機操作工。安全意識淡薄，在未確認設備、人員安全狀態情況下，對沖壓機進行危險操作，對事故發生負有直接責任，涉嫌犯罪，已由司法機關依法追究其刑事責任。

3.李丹，潤升公司法定代表人，未依法履行主要負責人安全生產職責，未落實本單位安全生產責任制，組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程不力，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除安全生產事故隱患，對事故發生負有領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。

（二）事故相關單位責任及處理建議

潤升公司，員工安全生產教育和培訓不到位，未有效開展隱患排查治理工作，對事故發生負有責任,建議由應急管理部門依法給予行政處罰。

七、事故整改防范措施意見

（一）潤升公司要深刻汲取事故教訓，深入開展事故舉一反三和隱患整改工作。要嚴格按照法律法規要求，建立健全全員安全生產責任體系。認真做好員工日常教育培訓，切實提高員工安全生產意識，杜絕各類設備危險操作。要不斷完善沖壓機安全生產操作規程，深入細致地規范作業流程，合理安排作業人員。要全面正確使用沖壓機安全光柵，開展全廠安全隱患排查，及時落實管控措施消除事故隱患，全面提升公司安全生產管理水平，嚴防各類事故發生。

（二）寧波市北侖區人民政府新碶街道辦事處要認真吸取事故教訓，切實加強對所轄模具沖壓生產企業的安全監督管理，不斷壓實屬地安全監管職責。迅速開展事故舉一反三工作，在同類企業中開展排查整治及警示宣傳，同時要加強日常執法處罰力度，督促企業切實落實安全生產主體責任，嚴防各類事故發生。

北侖區生產安全事故調查組