一、報告開篇和事故性質認定

（一）報告開篇

2024年3月21日14時50分許，位于寧波市北侖區(qū)大榭街道興港路48號的寧波皓鑫機械制造有限公司在進行廠房頂棚翻新時發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

接到事故報告后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調查處理若干規(guī)定》等規(guī)定，寧波市北侖區(qū)人民政府立即成立了由區(qū)應急管理局、公安分局、區(qū)總工會、大榭街道辦事處等單位相關負責人員組成，并邀請區(qū)監(jiān)察委員會參加的事故調查組。通過調查組現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

（二）事故性質認定

經(jīng)事故調查組調查認定，這是一起一般等級的高處墜落生產(chǎn)安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況及相關單位概況

1.事故發(fā)生單位

寧波市甬德機電工程安裝有限公司（以下簡稱甬德機電），成立日期2023年3月29日，住所地浙江省寧波市北侖區(qū)春曉街道紫陽路66號（龍湖滟瀾海岸）117幢203室,法定代表人黃嗣磊（執(zhí)行董事、總經(jīng)理），注冊資本人民幣50萬元,統(tǒng)一社會信用代碼：913*************83。經(jīng)營范圍：普通機械設備安裝服務；金屬結構銷售；安全技術防范系統(tǒng)設計施工服務等。

2.相關單位概況

寧波皓鑫機械制造有限公司（以下簡稱皓鑫機械），成立日期2017年8月4日，住所地浙江省寧波市大榭開發(fā)區(qū)興港路48號-004幢北面廠房，法定代表人汪科達（執(zhí)行董事、經(jīng)理），注冊資本人民幣300萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：913*************XN。經(jīng)營范圍：普通機械設備及配件、五金制品的制造、加工；金屬噴塑，金屬表面處理。

（二）事故單位安全管理情況

甬德機電未向調查組提供《寧波市甬德機電工程安裝有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度》（安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)教育培訓制度、勞動防護用品管理制度、事故隱患排查治理制度等），未制定《崗位安全操作規(guī)程》，未與公司臨聘人員簽訂崗位安全責任書，未落實安全技術交底工作，高處作業(yè)未安排專人進行現(xiàn)場看護。

（三）相關合同基本情況

1.廠區(qū)施工合同

皓鑫機械生產(chǎn)車間采用的金屬表面處理工藝具有腐蝕性，廠房頂部已嚴重銹蝕，存在安全隱患，皓鑫機械遂于2024年3月11日與甬德機電簽訂報警器及屋面采光瓦施工合同，將廠區(qū)內報警器及屋面采光瓦更換安裝施工交由甬德機電實施，工程所需材料、勞務由甬德機電提供，協(xié)議工期15個工作日，合同總價人民幣50000元。

經(jīng)事故調查組調查，甬德機電法定代表人黃嗣磊于2024年3月1日通過網(wǎng)絡招聘平臺找到臨時勞務人員劉群英，并將以上合同中廠房頂部C型鋼的安裝及采光瓦更換作業(yè)分派給劉群英實施，并要求其做好作業(yè)現(xiàn)場安全管理，施工所需材料由甬德機電提供。因事故死者王守元與劉群英存在長期合作關系，劉群英遂將王守元帶至皓鑫機械參與施工。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月19日，甬德機電按施工合同約定，進場開始對皓鑫機械廠房開展設備安裝、頂棚更換作業(yè)。當日，劉群英租賃汽車吊將廠房頂棚夾芯板拆除。下午，因施工現(xiàn)場缺少輔工，王守元遂聯(lián)系勞務人員姜志波，姜志波于2024年3月20日跟隨王守元進場開展采光瓦的鋪裝、固定作業(yè)。

3月20日，劉群英、王守元與姜志波將頂棚C型鋼更換安裝完畢。

3月21日，劉群英、王守元與姜志波三人繼續(xù)開展頂棚采光瓦鋪裝固定作業(yè)，當日上午，劉群英將采光瓦鋪設完畢，中午離開廠區(qū)去采購屋脊覆蓋板。下午1點10分，王守元、姜志波開始使用電動螺絲槍對已鋪設的采光瓦進行固定。二人在未系掛安全帶情況下，腳踩C型鋼，在不同位置同步作業(yè)。14時50分許，皓鑫機械現(xiàn)場負責人董文平在廠房內部辦公室聽到頂棚作業(yè)區(qū)有異響，并伴隨工具掉落的聲音，立即走出查看，見王守元已墜落至地面。

（二）應急救援情況

董文平發(fā)現(xiàn)王守元墜落后，立即上前查看并大聲呼喊，見王守元無任何反應，立刻撥打了“120”急救電話。約十分鐘后醫(yī)護人員趕到事故現(xiàn)場，將王守元送至寧波大榭開發(fā)區(qū)醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效，于15時54分宣告死亡。劉群英接到董文平電話了解事故情況后，立即趕往醫(yī)院并配合大榭街道工作人員開展應急處置。

（三）頂棚翻修施工人員持證情況

依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》相關規(guī)定，皓鑫機械車間頂棚翻修施工屬于高處作業(yè)中的高處安裝、維護、拆除作業(yè)，系特種作業(yè)，相關人員應經(jīng)過專門的安全技術培訓并考核合格獲得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)。經(jīng)查，劉群英、王守元、姜志波均未持有特種作業(yè)操作證（作業(yè)類別：高處作業(yè)）。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者王守元，男，19XX年XX月XX日生，漢族，戶籍地山東省寧陽縣伏山鎮(zhèn)崗上村中心路25號。

（二）直接經(jīng)濟損失

因死者家屬與事故發(fā)生單位尚未達成賠償相關協(xié)議，此起事故善后工作正在處理中，目前暫無法統(tǒng)計直接經(jīng)濟損失。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

王守元在頂棚作業(yè)時未系掛安全帶、未佩戴安全帽，不慎踩到未固定的采光瓦，導致墜落身亡。

（二）間接原因分析

1.王守元安全意識淡薄，高處作業(yè)未采取安全防護措施，未注意作業(yè)環(huán)境安全，導致墜落事故發(fā)生。

2.甬德機電未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責任。

一是未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責任制體系。未明確作業(yè)人員的崗位安全責任，未對臨時雇傭人員高處作業(yè)資質進行有效審核，且作業(yè)過程中未督促其落實安全防護措施，管理人員在作業(yè)期間未及時制止、糾正其違章作業(yè)行為。

二是組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力。事故單位未制定完善本單位安全生產(chǎn)管理制度和高處作業(yè)安全操作規(guī)程，未針對本次頂棚采光瓦更換作業(yè)制定安全可靠的施工方案，導致施工人員盲目實施危險作業(yè)。

三是開展員工安全生產(chǎn)教育培訓工作不力。未對施工作業(yè)人員開展常態(tài)化安全教育培訓，施工作業(yè)前未落實安全技術交底，導致員工安全意識淡薄，違章實施危險作業(yè)。

四是雙重預防機制未有效落實。對頂棚高處作業(yè)的安全風險未予充分辨識并落實管控措施，未落實作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護，對施工作業(yè)時存在的人員違章作業(yè)等事故隱患未及時排查發(fā)現(xiàn)并消除。

六、事故責任認定及處理建議

（一）事故相關人員責任及處理建議

1.王守元，甬德機電臨時勞務人員。安全生產(chǎn)意識淡薄，無資質進行高處作業(yè)，未落實安全防護措施，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，建議免予追究。

2.劉群英，甬德機電雇傭的現(xiàn)場施工負責人員。指派無資質人員從事危險作業(yè)，未安排作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護，放任施工人員違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議移交公安機關依法處理。

3.黃嗣磊，甬德機電法定代表人。未依法正確履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)職責，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制體系、各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，組織開展本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作不力，組織建立并落實雙重預防機制不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。

（二）事故相關單位責任及處理建議

甬德機電。未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。

（三）其他處理建議

皓鑫機械。對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調、管理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章危險作業(yè)行為，建議由應急管理部門依法作出處理。

七、整改防范措施建議

此次事故的發(fā)生，充分暴露了有關單位在日常生產(chǎn)經(jīng)營過程中安全管理存在不足、安全生產(chǎn)主體責任落實不到位、風險辨識管控和隱患排查治理不到位、員工安全意識淡薄等問題，為預防類似事故的發(fā)生，有關單位應針對存在的問題采取以下整改和防范措施。

（一）甬德機電要深刻吸取事故教訓，迅速開展事故舉一反三和整改落實工作，嚴格依法履行安全生產(chǎn)主體責任，堅決防止事故發(fā)生。要建立健全并嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制、各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；針對本單位涉及的各類危險作業(yè)進行全面的安全評估，制定安全可靠的施工方案；確保特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格并取得操作資格證書后上崗作業(yè)；要嚴格落實全體員工安全生產(chǎn)教育培訓工作，扎實開展施工安全技術交底，不斷提高員工的安全意識和避險自救能力；要全面辨識并管控施工作業(yè)中各類安全風險，常態(tài)化開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。

（二）皓鑫機械要認真吸取事故教訓，切實履行對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調、管理責任，嚴格督促承包單位落實施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理，定期開展安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的施工作業(yè)過程中的安全風險及事故隱患，及時督促承包單位整改，嚴防事故發(fā)生。

（三）寧波市北侖區(qū)應急管理局和寧波市北侖區(qū)人民政府大榭街道辦事處要認真吸取事故教訓，在日常履職過程中針對轄區(qū)內工貿企業(yè)的零星工程施工作業(yè)安全予以高度關注，指導、督促相關單位落實安全管理措施，主動排查各類事故隱患，嚴防同類事故再次發(fā)生。

北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故調查組