一、報告開篇和事故性質認定

（一）報告開篇

2024年5月19日11時許，寧波富春紫光水務有限公司在寧波鋼鐵有限公司廠區配套污水處理廠內進行反滲透膜離線清洗作業時，發生一起高處墜落事故，造成一名作業人員死亡，直接經濟損失人民幣188萬元（不含事故罰款）。

接到事故報告后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及《北侖區生產安全事故報告和調查處理若干規定》等規定，寧波市北侖區人民政府立即成立了由區應急管理局、公安分局、區總工會、霞浦街道辦事處等單位相關負責人員組成，并邀請區監察委員會參加的事故調查組。通過調查組現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

（二）事故性質認定

經事故調查組調查認定，這是一起一般等級的高處墜落生產安全責任事故。

二、事故單位及安全管理情況

（一）事故發生單位情況

寧波富春紫光水務有限公司（以下簡稱“紫光水務”），統一社會信用代碼：91330206MA281B1L1X，成立日期2015年12月21日，住所地寧波市北侖區霞浦街道霞浦路265號4層401室，法定代表人王建軍（總經理），注冊資本人民幣2000萬元。經營范圍：污水處理及其再生利用。

（二）事故相關單位情況

1.寧波鋼鐵有限公司（以下簡稱“寧波鋼鐵”），統一社會信用代碼：913302007449761376，成立日期2003年1月14日，住所地寧波市北侖區臨港二路168號，法定代表人瞿濤（董事長），總經理吳洪義，注冊資本人民幣1034544萬元。經營范圍：鋼、鐵冶煉、鋼壓延加工、金屬材料銷售、煉焦、煤炭及制品銷售等。

2.荊州市康明水處理設備股份有限公司（以下簡稱“荊州康明”），2010年4月13日成立，法定代表人孫康元（董事長兼總經理），統一社會信用代碼：914210005539026379，注冊資本人民幣50萬元，注冊地荊州開發區聯合鄉勝利村五組，經營范圍包括水處理設備、凈化水設備的研發、銷售。

（三）事故單位安全管理情況

紫光水務建立有《寧波富春紫光水務有限公司安全生產規章制度》（安全生產責任制、安全生產教育培訓制度、事故隱患排查治理制度）。向調查組提供了2023度隱患排查治理臺賬、企業高處作業、動火作業、臨時用電危險作業許可證發放記錄與離線膜清洗安全技術交底確認書等安全生產相關臺賬。

（四）合同簽訂情況

1.2015年1月13日，寧波鋼鐵與紫光水務簽訂《寧波鋼鐵有限公司污水深度處理項目投資建設運營協議》，以BOT投資形式實施，協議約定建設污水處理廠與辦公樓所用土地由寧波鋼鐵無償提供，項目的投資、建設、運營由紫光水務自行負責，投資建設運營期為15年，到期后污水處理廠、相關設備設施等移交寧波鋼鐵運營管理。

2.2024年5月10日，紫光水務將污水處理廠反滲透膜清洗作業外包給荊州康明實施，雙方口頭約定了外包作業內容、工作量、工期及結算標準，并簽訂《外來作業（承包）單位安全生產管理協議》。雙方約定需清洗的反滲透膜約300根，工期至5月25日止，費用按照清洗膜數量及后續使用效果核算，初步確定清洗價格為每根膜50元人民幣。

三、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2024年5月11日，荊州康明負責人孫康元帶領臨時雇用的工人豐加軍及曹金伍三人進入紫光水務深度水處理膜車間開展離線膜清洗作業。作業時豐加軍、曹金伍二人配合將膜放入清洗裝置中，清洗結束后抽出離線膜等待檢測，孫康元負責添加清洗藥劑并測試成品重量、電導率等指標。5月14日，孫康元、豐加軍先后離開作業場地，留曹金伍一人繼續開展剩余反滲透膜的清洗作業。

5月19日上午，曹金伍繼續在反滲透膜車間實施離線膜清洗作業。10時34分，現場監控視頻顯示，曹金伍突然自作業平臺西側撞斷護欄墜落至地面。

（二）應急救援情況

11時許，深度水處理膜車間西側加藥車間的加藥工王玉龍看到曹金伍躺在膜車間外墻下沒有反應，身下流出大量血跡，便立即打電話告知紫光水務負責人王建強。王建強到達事故現場后，立刻指派廠區巡檢員黃翠花撥打“120”急救電話，救護車于11時10分到達現場，并將曹金伍送往寧波開發區中心醫院進行搶救，12時08分，曹金伍經搶救無效死亡。

四、事故現場情況

事故發生區域為紫光水務污水處理廠深度水處理膜車間二樓西側膜清洗裝置作業平臺，距地面垂直高度約6m。現場勘驗可見，平臺外側設有兩段臨邊護欄，每段長度230cm，高110cm，其中北側一段護欄已經斷裂傾倒，事故死者自此處墜落。該段臨邊護欄為鐵質插入式結構，底部為三根套管，高32cm，上部由三根立柱（對應底部套管）、三根橫桿焊接固定而成。護欄斷裂部位為套管頂端、立柱插入位置，斷裂點已嚴重銹蝕。膜清洗裝置距離臨邊護欄140cm，人員作業區位于清洗裝置與護欄之間，寬度80cm。清洗裝置共有6根反滲透膜清洗管，每根清洗管可容納2根反滲透膜同時清洗。事故現場清洗裝置右上側清洗管中反滲透膜已被向外拉出約20cm，軸心距離作業平臺地面高156cm。反滲透膜呈卷筒狀，長度100cm，直徑20cm。事故現場還留有部分作業工具，包括專門用于抽取反滲透膜的鉤具，距墜落地點約15m。（詳見勘驗圖及照片）

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圖一 膜車間西側墜落地點外墻? ? ? ? ? 圖二 膜清洗作業面

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圖三 反滲透膜清洗裝置? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖四 抽取反滲透膜使用的鉤具

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圖五 作業面斷裂傾斜的護欄? ? ? ? ? ? ? 圖六 護欄銹蝕斷裂位置

結合現場勘驗情況，事故調查組認定曹金伍系在徒手抽取清洗裝置右上側清洗管中的反滲透膜時，因用力不當導致重心失穩，向后傾倒并撞斷臨邊護欄后墜落。

五、人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者曹金伍，男，1988年11月9日生，漢族，戶籍地黑龍江省龍江縣杏山鎮公益村2組。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣188萬元（不含事故罰款）。

六、事故原因分析

直接原因分析

1.物的不安全狀態：紫光水務污水處理廠深度水處理膜車間二樓作業面臨邊護欄銹蝕嚴重，載荷能力降低，受到人體傾倒撞擊后發生應力形變直至斷裂；

2.人的不安全行為：曹金伍徒手抽取反滲透膜過程中因用力不當，不慎失手導致身體向后傾倒，撞斷銹蝕的護欄墜落致死。

間接原因分析

1.曹金伍安全意識淡薄，在狹小作業空間作業時，未充分辨識徒手抽取反滲透膜可能存在的脫力失穩及墜落風險，未正確使用作業工具或采取其他更安全的作業方式。

2.紫光水務未及時發現并消除作業面臨邊護欄銹蝕的事故隱患，未有效落實定期維護、保養等風險管控措施，致使護欄未起到應有的安全防護作用。

七、事故責任認定及處理建議

（一）事故相關人員責任及處理建議

1.曹金伍，荊州康明臨時雇傭人員。安全意識淡薄，缺乏風險辨識和自我保護能力，未正確使用作業工具，對事故發生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，建議免予追究。

2.王建強，紫光水務法定代表人。未依法正確履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，落實雙重預防機制不力，未及時發現并消除本單位存在的生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。

（二）事故相關單位責任及處理建議

紫光水務，未依法正確履行安全生產主體責任，安全風險辨識管控和事故隱患排查治理不到位，對事故發生負有一定管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。

八、整改防范措施建議

1.紫光水務要深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格依法落實安全生產主體責任。要常態化開展本單位安全風險辨識管控和事故隱患排查治理，及時消除各類事故隱患；要嚴格執行本單位各項安全生產規章制度，進一步強化生產作業現場安全監管，重點關注外協單位人員的作業安全，扎實開展作業人員安全教育培訓和技術交底，切實履行統一協調管理職責，不斷強化員工安全意識，嚴防各類事故發生。

2.寧波市北侖區應急管理局要認真吸取事故教訓，依法嚴格履行工貿行業安全生產監管責任，在履職過程中主動關注其他相關行業領域生產經營單位的安全管理工作，指導、督促其依法履行安全生產主體責任，切實提升安全管理能力水平，確保生產安全，嚴防各類事故發生。