一、報告開篇和事故性質認定

（一）報告開篇

2024年9月18日20時許，位于寧波市北侖區戚家山街道林塘東路362號的寧波市北侖實為汽車配件有限公司數控車間內發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣141.75萬元（不含事故罰款）。

接到事故報告后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及《北侖區生產安全事故報告和調查處理若干規定》等規定，寧波市北侖區人民政府立即成立了由區應急管理局、公安分局、區總工會、戚家山街道辦事處等單位相關負責人員組成，并邀請區監察委員會參加的事故調查組。通過調查組現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

（二）事故性質認定

經事故調查組調查認定，這是一起一般等級的機械傷害生產安全責任事故。

二、事故單位及安全管理情況

（一）事故發生單位情況

寧波市北侖實為汽車配件有限公司（以下簡稱“實為公司”），統一社會信用代碼：913302063089640172，成立日期2014年12月1日，住所地浙江省寧波市北侖區大碶元寶山路521號5幢一層,法定代表人馮桂英（執行董事、經理），注冊資本人民幣捌拾萬元整。經營范圍：汽車零部件及配件制造；汽車零配件批發；汽車零配件銷售；塑料制品制造等。

（二）事故單位安全管理情況

實為公司建立有《寧波市北侖實為汽車配件有限公司安全管理規章制度》（包括安全生產責任制、安全生產教育培訓制度、事故隱患排查治理制度、應急救援管理制度等）。向事故調查組提供了2024年度員工三級安全教育培訓記錄、一線員工安全生產目標責任書等安全生產相關臺賬，缺少對數控車間班組針對性的車床使用安全技術培訓記錄。

三、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2024年9月18日，實為公司數控操作工吳強正常上白班，工作內容包括將鋁條材料放入車床內部固定，操作控制面板進行自動機械加工，等待6-8分鐘銑削程序運行結束后取出產品。其一人看護、管理兩臺數控機床，當天工作時間下午2時至22時。

20時16分左右，正在吳強工位右后方約10米距離作業的機床操作工唐燕看到吳強脖頸以上部位被機床右側電機及防護門夾住，左手朝后。

（二）應急救援情況

唐燕發現吳強無肢體反應后，便立即朝其工位走去，中途看到操作工李玉（吳強妻子），唐燕向李玉大聲呼喊，二人到達吳強身邊后，發現吳強頭部被電機及右側防護門嚴重擠壓，李玉試圖將吳強拉出未果，唐燕立即跑到車間休息室，將事故情況報告給生產技術員李延慶和班組長史寶才，三人到達現場后，機床操作工郭偉已操作控制面板將電機后移，并將吳強拉出車床。20時20分，李延慶撥打了120急救電話，20時30分，救護車到達事故現場，將吳強送往北侖區第三人民醫院搶救，22時4分，吳強經搶救無效死亡。

四、事故現場情況

根據現場勘驗，事故發生位于該公司數控加工車間，車間內有多臺非標準定制數控銑床，主要生產加工汽車天窗導軌，事發車床為該車間西北側第一臺車床，車床南北固定放置，品牌為海帝克，機型VM1800，制造日期2022年10月28日。現場該車床右側電機與防護門之間留有大量血跡，車床右側防護門邊沿已變形，內部車窗導軌零件已完成銑削但未取出，內部發現未清理的多根廢棄鋁條，以及一只黑色無線藍牙耳機。車床右側電機與防護門間距30厘米，經現場測試，電機極限行程與防護門最小間距8.5厘米，最大間距60厘米，電機外部封裝尺寸為40×25×20厘米。車床整體未安裝門機限位連鎖等物理防護裝置，作業時，外部防護門打開后刀具未停止作業仍在銑削（詳見勘驗圖及照片）。

圖一 事發數控加工車床? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖二 車床內部構件

圖三 車床電機封裝及變形的防護門? ? ? ? ?圖四 內部廢棄鋁條及藍牙耳機

五、人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者吳強，男，1990年9月18日生，漢族，戶籍地安徽省臨泉縣宋集鎮王橋村委會吳營18號。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣141.75萬元（不含事故罰款）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行為：吳強在車床加工過程中自行打開防護門，俯身進入機床右側撿拾廢料，過程中機床完成銑削，向外側復位回零，電機外殼與防護門將吳強頭部擠壓。

2.物的不安全狀態：事發車床為定制非標設備，未安裝車床門機連鎖等物理安全防護裝置，操作工在車床銑削時可隨意開關安全防護門，致使本次事故發生。

（二）間接原因分析

1.吳強安全意識淡薄，對數控加工的安全風險缺乏基本辨識，在機床未停車狀態下，擅自進入內部機械行程區域。

2.實為公司未依法正確履行安全生產主體責任。一是安全管理規章制度和安全操作規程不健全，未針對車間設施設備制定專門的安全操作技術規范，放任車間員工長期在機器運轉期間違規進入加工區域進行廢料清掃作業；二是安全教育培訓開展不力，數控加工班組缺乏必要的機床設備安全教育培訓，不具備必要的安全生產常識，導致員工安全意識淡薄，對數控加工作業時的風險隱患缺乏認知，違反基本的安全操作規程；三是安全風險辨識管控和事故隱患排查治理不力，對員工違規操作、設備安全缺陷等事故隱患未及時發現并消除，從而導致本起事故的發生。

七、事故責任認定及處理建議

（一）事故相關人員責任及處理建議

1.吳強，實為公司機床操作工。安全意識淡薄，機床運行過程中，擅自進入危險區域，對事故發生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，建議免予追究。

2.史薇，實為公司總經理。未依法正確履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，組織實施員工安全教育培訓不力，組織制定并實施本單位安全生產規章制度和安全操作規程不力，未及時發現并消除本單位存在的生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。

（二）事故相關單位責任及處理建議

實為公司。未依法正確履行安全生產主體責任，對事故發生負有管理責任，建議由應急管理部門依法給予行政處罰。

八、整改防范措施建議

1.實為公司要深刻吸取事故教訓，迅速開展事故舉一反三和整改落實工作。要全面落實安全生產主體責任，建立健全安全生產各項規章制度，加強數控車間設備安全管理，制定安全有效的操作技術規范，嚴格落實各項操作規程，必要時建立安全操作獎懲機制，培養員工安全生產理念，強化員工日常安全教育培訓工作，定期組織生產班組開展設備安全操作培訓，不斷提高員工安全意識；常態化開展安全風險辨識管控及事故隱患排查治理工作，全面辨識車間各類安全風險，認真落實管控措施，嚴防事故再次發生。

2.寧波市北侖區人民政府戚家山街道辦事處要認真吸取事故教訓，切實履行安全生產屬地監管職責，提高監管能力，督促企業落實安全生產主體責任，制定并完善安全生產規章制度和操作規程，針對轄區內數控加工企業開展事故案例警示教育活動，提高企業安全發展理念，確保生產安全，嚴防各類事故發生。